Лист белой бумаги. Рамка из двух параллельных линий. В углах - квадраты. Вверху рисунок: памятник Петру I и судно на подводных крыльях; Название документа (красная типографская краска), ниже типографский печатный текст дополненный рукописным, печать и подпись. По нижнему краю рамки рисунок: судно на подводных крыльях. Свидетельство передано в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.