На белом поле голубая рамка с рисунком-узором. В верхней части - герб СССР. В рамке на голубом поле: типографский печатный текст (черная краска), графы заполнены синей пастой шариковой ручкой, круглая печать. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.