Лист белой бумаги. Рамка из двух параллельных линий. Между ними повторяющийся узор. Вверху рисунок: пассажирский лайнер; Название документа (красная типографская краска), ниже типографский печатный текст дополненный печатным, две печати и подписи. По нижнему краю рамки рисунок: набережная Невы. Свидетельство передано в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.