Обложка красно-коричневого цвета. На лицевой стороне - название документа (черная краска). Разворот: в левом нижнем углу - черно-белая фотография (2,6х2,5см; плечевой портрет молодого мужчины). Графы заполнены черными чернилами, печать и подпись. Шесть листов розового цвета "Уплата членских зносов", заполнено 4 листа. Листы скреплены двумя металлическими скобками. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.