На лицевой стороне бланка типографский печатный текст дополнен рукописным (данные о получающем вида на жительство), печать и подписи. На оборотной стороне марка об уплате пошлины и три штампа (синии и фиолетовые чернила). Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.