На лицевой стороне, вверху - штамп и регистрационный номер документа. Ниже - машинописный текст прошения. К документы подшит почтовый конверт с сургучной печатью и в конверте вложение: извещение о пересылке документа за №499. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.