Бланк с угловым штампом на лицевой стороне первого листа. Ниже и на двух других страницах - рукописный текст. В верхней части второго листа штамп о даче подписки Упралению 4-го участка ... . Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.