1 л. - бланк заполнен фиолетовыми чернилами и красными чернилами внесена поправка, заверен печатью. Посередине бланка проставлен штамп, в лев.углу л. номер подписан карандашом; об. - проставлены штампы (14 шт.) с отметками о выбытии и прибытии, а также отдела ЗАГС. Материалы переданы в Музей Н.К. Рериха по устному завещанию Князевой В.П. - биографа Н.К. Рериха.