Бланк напечатан в Синодальной типографии на старославянском языке. Лист, сложенный вдвое. Лиц. - типогр. шрифт, автограф, номер и дата выписки, штамп 2-го статистического отдела, штампы причта. Разворот - запись о рождении и крещении, автограф. Орфография записи начала XIX в. Печать епархиального ведомства. Об. - штампы и записи чернилами о прибытии и убытии, штамп Петроградского горздрава 1920 г. о прививке оспы. Материалы переданы в Музей-усадьбу Н.К. Рериха по устному завещанию Князевой В.П. - биографа Н.К. Рериха.