Документ представляет собой двойной лист типографского и рукописного текста повестки мирового судьи 1 участка Ямбургского уезда священнику Керстовской Скорбященской церкви Михаилу Озерову. Предмет передан в числе других документов Скорбященской церкви за 1835-1870-е г.г. учительницей Керстовской школы Ивиновой Л. Ф. согласно ее сопроводительной записке 1 февраля 1959 г.