Документ представляет собой типографский бланк, в котором на желтой тонированной бумаге с водяными знаками черной тушью от руки вписаны данные владельца. На развороте слева - сведения о работе, справа о наградах, взысканиях. Внизу слева - ч/б фото, печать и подписи.