Документ представляет собой типографский бланк с рукописно вписанными графами на имя Степановой Марфы Васильевны, проживающей в г. Ямбурге по ул. Большая Бульварная, 21. На оборотной стороне - отпечатаны выдержки из Устава о прямых налогах и инструкции Министерства финансов.