Документ выполнен на листе бумаги, сложенном пополам. На первой странице содержится информация о названии документа, об учреждении, выдавшим документ. На развороте - сведения о новорожденном, его родителях, приемниках. Справа наклеена гербовая марка, ниже - печать собора. Слева внизу надпись: "Справку делал дъякон Петр Боротин...(неразб.)" Предмет из семейного архива коренных жителей Ямбурга-Кингисеппа - Жуковых.