Документ бордового цвета, 4 листа. На лицевой стороне герб и текст: «Министерство социального обеспечения РСФСР», ниже: «Пенсионное удостоверение». Внутри, на первой странице вверху печатный текст: «Петроградский Райоо г. Л-града», ниже: «УДОСТОВЕРЕНИЕ», «№ 144484» - зачеркнут, новый номер записан вверху «№ 151980», ниже рукописный текст синей пастой - «Потоцкий Мстислав Николаевич пенсионер по старости год рожд. 1916; Л.Чайкиной 25-46». С правой стороны печатный текст начинается словами: «Пенсия назначена по старости......», далее рукописный текст, внизу дата «21/V 1976 г.», подписи и круглая печать. На последней странице текст начинается словами: «1. Неработающим пенсионерам.......». Тип. МСО 1970 г. Т. 100 000.