Билет чёрного цвета, 3 листа. На лицевой стороне текст светлыми буквами - «АКАДЕМИЯ НАУК СССР ПОЛИКЛИНИКА МЕДКАРТОЧКА». Внутри с левой стороны вверху текст: «Академия Наук СССР», ниже: «МЕДКАРТОЧКА № 1711», ниже рукописный текст фиолетовыми чернилами - «Потоцкий Мстислав Николаевич к-т б.н. Ин-т физиологии мл.н.сотр.», дата — 17 февраля 1959 г. С правой стороны билета вверху текст печатными буквами: «Члены семьи, прикрепленные на медобслуживание», внизу подпись фиолетовыми чернилами, на последней странице вверху текст печатными буквами: «Отметки о перерегистрации». 1-я ТАН. Тир. 12.000.