Рукописный документ на одном листе: " Секретариат депутата Верховного Совета РСФСР акад. К.М. Быкова...С тех пор диспансер не посещала"; две печати - прямоугольная и треугольная; на оборотной стороне печать о выдаче документа из Невро-Психо-Диспансера.