Документ на бланке "Паспортъ". Бумага белого цвета. Графы заполнены рукописным текстом черными чернилами. В правом верхнем углу штамп-печать. Круглый медальон, по краю орнамент и надпись: "Безплатно. на срокъ не болъе одного года". В центре медальона - российский герб. Справа внизу - печать волостного правления. На оборотной стороне пять штампов: "Явленъ ..." и марка красного цвета - "Больничный сборъ" достоинством 1 рубль. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.