Документ на бланке "Паспортъ". Бумага синего цвета. Графы заполнены рукописным текстом черными чернилами. В правом верхнем углу штамп-печать. Круглый медальон, по краю орнамент и надпись: "Безплатно. на срокъ не болъе одного года". В центре медальона - российский герб. Справа внизу - печать волостного правления. На оборотной стороне пять штампов: "Явленъ ..." и марка зеленого цвета: "Пригородныя мъстности г. С.Петербурга" достоинством "3 коп". Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.