Документ на бланке "Паспортъ". Бумага белого цвета. Графы заполнены рукописным текстом черными чернилами. В правом верхнем углу штамп-печать. Круглый медальон, по краю орнамент и надпись: "Безплатно. на срокъ не болъе одного года". В центре медальона - российский герб. Справа внизу - печать волостного правления. На оборотной стороне два штампа: "Явленъ ...". К левому краю документа подшит лист бумаги сложенный вдвое с рукописный текстом. На одной стороне - текст прошения о новом паспорте, на втором - опись вложения, заверена почтовым штемпелем: "Симферополь Тавр. г. - 5 4 11" Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.