Документ на бланке "Паспортъ". Графы заполнены рукописным текстом черными чернилами. В правом верхнем углу штамп-печать. Круглый медальон, по краю орнамент и надпись: "Безплатно. на срокъ не болъе одного года". В центре медальона - российский герб. Справа внизу - печать волостного правления. На оборотной стороне четыре штампа: "Явленъ ...", красная марка: "Больничный сборъ" и зеленая марка достоинством 3 коп."Пригородныя мъстности. С.Петербурга". Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.