Документ на бланке "Паспортъ". Бумага бежевого цвета. Графы заполнены рукописным текстом черными чернилами. В правом верхнем углу штамп-печать. Круглый медальон, по краю орнамент и надпись: "Безплатно. на срокъ не болъе одного года". В центре медальона - российский герб. Справа внизу: печать волостного правления и печать о продлении паспорта. На оборотной стороне: четыре штампа: "Явленъ ...", штамп: "Регистрированъ" и марка красного цвета: "Больничный сборъ". Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.