Документ на бланке "Паспортъ". Бумага синего цвета. Графы заполнены рукописным текстом черными чернилами. В правом верхнем углу штамп-печать. Круглый медальон, по краю орнамент и надпись: "Безплатно. на срокъ не болъе одного года". В центре медальона - российский герб. Справа внизу - печать волостного правления. На оборотной стороне штамп: "Явленъ ..." и марки: "С.Петербургской городской управы" 3 копейки, зеленый цвет; "Адресный сбор" - 4 марки красного и сиреневого цвета, две по 5 копеек, 50 копеек и 1 рубль. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.