Документ на бланке "Паспортъ". бумага бежевого цвета. Графы заполнены рукописным текстом черными чернилами. В правом верхнем углу штамп-печать. Круглый медальон, по краю орнамент и надпись: "Безплатно. на срокъ не болъе одного года". В центре медальона - российский герб. Справа внизу - печать волостного правления. На оборотной стороне: три штампа "Явленъ ...", три зеленых марки "Пригородныя местности г.С.Петербурга" и две марикм "Адресный сборъ" Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.