Внешняя сторона красного цвета. На лицевой стороне рисунок (звезда, название знака) желтого цвета. По нижнему краю - надпись белой краской "Удостоверение". Разворот: слева - цветное изображение знака; справа - текст, печать, подпись. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.