Обложка красного цвета. На лицевой стороне тиснение: "ГК ВЛКСМ". Разворот - бумага желтого цвета. Слева - фотография (плечевой портрет мужчины), печать, подпись. Справа - заполнен черными чернилами, печать, подпись. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.