Обложка красного цвета. На лицевой стороне: профиль В.И. Ленина и название документа (черная краска). В документе шесть листов розового цвета, скреплены двумя металлическими скобками. Разворот слева - графы заполнены черными чернилами, фотография (черно-белая, матовая, 2,5 х 2,5 см; плечевой портрет женщины), печать и подпись. Листы "Уплата членских взносов" не заполнены. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.