Бюллетень представляет собой небольшой лист вертикальной ориентации, на котором с одной стороны размещён текст. Четыре кандидата в депутаты: фамилия, имя, отчество и какую должность занимает. Бумага бледно-жёлтого цвета, сверху и снизу оранжевая полоса.