Бумага серого цвета. Рукописный текст на двух страницах. Черные чернила, дополнения в тексте сделаны фиолетовыми чернилами. В конце текста, на второй странице - печать Ярославского нотариального архива и подпись пом. старшего нотариуса. Документы переданы в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.