Бумага серого цвета. Рукописный текст на трех страницах. Черные чернила, дополнения в тексте сделаны фиолетовыми чернилами. На лицевой стороне справа - круглый знак "Актовая бумага. Пятьдесятъ копъекъ". В центре - герб Российской империи. Рядом наклеена марка гербового сбора достоинством 50 копеек. В конце текста, на третьей странице - печать Ярославского нотариального архива и подпись старшего нотариуса. Документы переданы в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.