Справка напечатана на типографском бланке серого цвета. В верхнем левом углу штамп ЭГ № 2018, отметки о месте и времени выдачи документа. В справке даны сведения о владельце, ранении и заключение врачебной комиссии. Внизу подпись начальника ЭГ и печать.