Документ представляет собой один лист типографского текста с рукописно вписанными данными выписи о браке на имя Романова Александра и Антиповой Елены. В верхней части документа наклеены марки госпошлины 1922 года выпуска. Внизу подписи должностных лиц, слева печать.