Документ представляет собой один лист машинописного текста поздравительного адреса по присвоению звания "Почетный гражданин г. Кингисеппа" на имя Федюнинского И. И. Документ подписан председателем Исполкома Кингисеппского городского Совета депутатов трудящихся А. Ивановым.