Документ представляет собой типографский бланк страховой квитанции с рукописно вписанными данными на имя Степанова И. С., проживающего по ул. Большая Советская, 21/15, об уплате им страховой суммы в размере 2 рубля 26 копеек на случай пожара его дома. Внизу печать и подпись страхового агента.