Копия документа изготовлена на свернутом вдвое листе бумаги. На лицевой стороне находится надпись - "Свидетельство о смерти". На развороте справа воспроизведен текст подлинника. Все записи выполнены на печатной машинке. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей Рудешко Н.А. Награды и документы к ним принадлежали отцу Кузьмину Александру Петровичу.