Документ представляет собой сложенный пополам лист плотной бумаги. На лицевой стороне типографским шрифтом золотого цвета надпись в две строки в центральной части: "УДОСТОВЕРЕНИЕ/ к памятной медали", надпись в верхней части мелким шрифтом: "ВСЕСОЮЗНЫЙ / НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ/ И ПРОЕКТНЫЙ ИНСТИТУТ/ АЛЮМИНИЕВОЙ, МАГНИЕВОЙ/ И ЭЛЕКТРОДНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ/ ВАМИ". На внутреннем развороте справа напечатаны данные владельца, круглая печать и подпись директора завода. На развороте слева изображение медали.