Типографский бланк двойного сложения. На лицевой стороне в верхней части триколор РФ, ниже надпись: "ПОЧЕТНАЯ ГРАМОТА", в нижней части на ленте надпись: "Ленинградская область". На внутреннем развороте слева изображение двуглавого орла, справа на развороте типографским шрифтом черного цвета надпись: "КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ/ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ/ НАГРАЖДАЕТ". Ниже текст набран на печатной машинке. Документ подписан заслуженным врачом РФ профессором А.Я. Гриненко.