Документ представляет собой одну страницу машинописного текста на печатном бланке удостоверения о временном эвакуировании с членами семьи на имя Евстафьевой Марфы Николаевны из г. Ораниенбаума в г. Тихвин Ленинградской области из Кингисеппского района. В левом верхнем углу штамп, дата, внизу печать и подпись.