Документ представляет собой 1/2 листа машинописного текста временного удостоверения на имя батальонного комиссара Мосина Г.И., в том, что ему предоставляется право задержки всех лиц, просачивающихся с фронта в тыл. В верхнем левом углу печать 6 дивизии Ленинградской армии народного ополчения. Внизу круглая печать и две подписи ответственных лиц.