Документ представляет собой два листа плотной бумаги. На 1 странице ( на обложке) имеется дарственная надпись черными чернилами: "На добрую память любительнице Юлии Михайловне Кангур от революционера Ив. Григорьева г. Петроград." На 2 - 3 страницах ноты с текстом.