Документ представляет собой лист желтой бумаги в черной рамке с типографским и машинописным текстом. Внизу изображение воина у пушки, силуэты разрушенных домов. Вверху по краям две звезды, в центре между знамен - силуэт И. Сталина. Документ подписан командиром дивизии генералом - майором артиллерии Н. Рогозиным.