Документ представляет собой 1/2 листа типогафского бланка с рукописными записями справки на имя Мосина Г.И., в том, что он действительно с 30.05.1942 г. по 05.02.1944 г. находился в действующем партизанском отряде 12 Приморской бригады в должности комиссара 12 Приморской партизанской бригады. Внизу печать и подпись.