Документ выполнен на цветном типографском бланке. Слева на белом фоне изображения двух хоккеистов с клюшками, справа - машинописный текст с рукописно вписанными данными. Внизу подпись председателя Ленинградского штаба клуба "Золотая шайба" и круглая печать.