Документ представляет собой двусторонний лист рукописного текста выписки из метрических книг Благовещенской церкви в городе Нерхета о рождении детей Нерехтского городского судьи Персидского Николая Ивановича и его жены Клавдии Палиновны - Екатерины, Леонида, Ольги.