Обложка - картон бежевого цвета. На лицевой стороне - этикетка с названием документа. Корешок обклеен красной клеенкой на бумажной основе. 4 листа машинописного текста, скреплены двумя металлическими скобками. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.