Шесть листов машинописного текста на писчей бумаге разного качества. Документ составлен в виде таблицы, заверен тремя печатями. Листы скреплены металлической скрепкой в левом верхнем углу. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.