Обложка - белая мелованная бумага На лицевой стороне надпись - название документа, в правом нижнем углу - круглая печать. Пять типографских бланков заполненны рукописным текстом. Листы сшиты вместе белыми нитками по левому краю. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.