Лицевая сторона первого листа - титульный лист, название документа. Следующие страницы заполнены (шариковая ручка, синяя паста), заверены печатью. Три листа - типографский печатный текст: "Особые условия ...". Листы скреплены металлической скобкой. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.