Обложка - картон бежевого цвета. На лицевой стороне этикетка с названием документа. На корешке наклеена бумага красного цвета. 3 листа машинописного текста. Листы скреплены тремя металлическими скобками. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.