Свидетельство на одинарном листе прямоугольной формы. На лицевой стороне в верхней части черным шрифтом надпись: "Свидетельство о болезни №". Далее - текст Свидетельства с указанием даты написания, данных Обушенкова Г.М., информации о болезни и лечении. По итогам Комиссии госпиталя Обушенкову было решено предоставить отпуск на 30 суток. Ранение получил, выполняя служебные обязанности на подводной лодке, при ее взрыве на вражеской мине был выброшен в воду. Внизу на оборотной стороне две подписи и печать фиолетового цвета с гербом СССР: "Н.К.О. Эвакуационный госпиталь №1599".