Свидетельство на одинарном листе прямоугольной формы. На лицевой стороне в верхней части черным шрифтом надпись: "Свидетельство о болезни №". Далее - текст Свидетельства с указанием даты написания, данных Обушенкова Г.М., информации о болезни и лечении. По результатам Комиссии был признан годным к строевой службе. Внизу на оборотной стороне пять подписей и печать фиолетового цвета с гербом СССР: "Н.К.З. Эвакуационный госпиталь №3738" (часть надписи неразличима).